Simposio internacional acerca del feocromocitoma

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El primer Simposio internacional acerca del feocromocitoma se llevó entre el 20 y el 23 de octubre de 2005 en Bethesda, Maryland. Es difícil creer que el primer simposio sobre este tema se haya realizado recién en 2005 (ver Nota 1). Los doctores Grae. Eisenhofer y Karen Pakac, de los Institutos nacionales de la salud (NIH) presidieron conjuntamente la reunión reuniendo a 180 participantes de todo el mundo. Cuarenta familias o parientes de personas afectadas viajaron desde lugares tan lejanos como Texas, Michigan y Oregón para ser parte de la experiencia.

El Dr. William Manger, de la Universidad de Nueva York inauguró la conferencia con una idea grave: “Es trágico que hasta 50% de los feocromocitomas sigan descubriéndose en la autopsia, principalmente porque no se consideró el diagnóstico de este tumor neuroendocrino”. Las familias que conocen la posibilidad de tener un feo deberían conocer sus síntomas para ayudar a sus médicos a llegar a un diagnóstico correcto.

El feocromocitoma sigue siendo el tumor más traicionero y engañoso del planeta”, dijo el Dr. Manger. “Equivocar el diagnóstico casi siempre resulta en devastadoras complicaciones cardiovasculares o muerte. Los clínicos siempre deben pensar en el feocromocitoma cuando evalúan a un paciente con hipertensión sostenida o episódica que sugiera la presencia de catecolaminas elevadas. En muy pocos casos, el feocromocitoma familiar puede no causar hipertensión, síntomas o señales. Pero el est bioquímico siempre puede establecer la presencia o ausencia de un feocromocitoma y casi siempre es posible localizarlo mediante RMI, CT o 123 o 123-MIBG” [2]

“La amplísima variedad de síntomas y señales halladas en pacientes con feocromocitoma suele sugerir un determinado número de otras condiciones y puede confundir al médico y causar un diagnóstico erróneo. Este tumor se ha ganado con justicia el título de “Gran Embaucador”. Por sobre todo, es esencial —cuando se encuentran manifestaciones de estas condiciones— que el médico esté alerta y piense en el feocromocitoma”. También es importante que las familias con VHL sugieran a sus médicos la posible presencia de un feo y estén preparadas para entregar literatura a sus médicos a fin de transmitir la mejor información posible —mejor que la que recuerdan de la escuela de medicina. La historia de Alison en el articulo siguiente es una buena demostración de la manera en que una madre salvó la vida de sus hijos insistiendo en mejores respuestas y tratamientos.

Con objeto de estudiar el porcentaje de diagnósticos, la conferencia se concentró

- Entender las múltiples manifestaciones que pueden presentar los feos, para tomar conciencia de sus síntomas

- Establecer ciertos criterios diagnósticos, especialmente en los tests necesarios para diagnosticar un feo.

- Ponerse de acuerdo en qué tests bioquímicos son los más específicos para feos y los más capaces de hallar incluso tumores más pequeños.

- Definir qué estudios por imágenes son los más efectivos para hallar feos extra-adrenales.

- Ponerse de acuerdo en el momento en que los pacientes debieran de ser ‘screened’ en busca de una o más alteraciones genéticas que pueden resultar en un feo.

Feocromocitomas familiares pueden aparecer en personas con cualquiera de seis síndromes genéticos:

—Von Hippel-Lindau (VHL)

—Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN – especialmente del tipo 1)

—Neurofibromatosis Tipo 1 (NF1)

—Un grupo de genes recientemente reconocido denominados SDHB, SDHC y SDHD, que causan paragangliomas de cuello y cabeza.

Y por lo menos 70% de los feos aparecen al azar en la población general.

Los feocromocitomas (llamados feos para abreviar) fueron descritos por primera vez por Frankel en 1886. El Dr. Von Euler ganó el premio Nobel de 1946 al probar que la norepinefrina (NE) era un neurotransmisor. Pero el diagnóstico y la localización de feos en el organismo han sido extremadamente difíciles hasta los recientes adelantes en tecnología de imágenes y diagnosis química.

Los feocromocitomas surgen en tejidos cromafines del Sistema Nervioso Simpático. 85% de ellos se presenta en las glándulas adrenales, pero un 15% aparecen fuera de las adrenales. Estos feos “extra-adrenales” se denominan paragangliomas. A fin de simplificar, empleamos aquí el vocablo “feo” para incluir estos tumores neuroendocrinos, aun cuando aparecen en el cuerpo.

Los factores genéticos involucrados en los síndromes de feocromocitoma/paraganglioma (Feo/PGL) son un ejemplo perfecto de los importantes progresos en biomedicina moderna (4-7). Hasta hace poco se pensaba que más del 90% de estos raros pero clínicamente importantes tumores productores de catecolaminas aparecían como entidades no hereditarias que no precisaban screenings genéticos excepto en casos cuya historia familiar mostraba una cierta forma de neoplasia múltiple.

Durante los últimos tres años se han acumulado evidencias de que una proporción substancial de pacientes con estos tumores poseen un defecto genético definible con importantes implicaciones clínicas potenciales.

Se les describe usualmente como exhibiendo una tríada clásica de síntomas: jaquecas, palpitaciones y sudoración. Pero no todos los pacientes tienen los tres síntomas. La Dra. Debbie Cohen de la Universidad de Pennsylvania y otras estadísticas compartidas para sus pacientes mostraron que cerca de 60% se queja de jaquecas, un 50% padece palpitaciones y ataques de pánico y 35% tiene sudoración excesiva. Algunos pacientes presentan los tres síntomas pero lo usual es que los enfermos presente uno o dos. Y otros no tienen ninguno. Cerca del 50% tiene tensión sanguínea normal.

Durante el embarazo suele confundirse el feo con pre-eclampsia. El no reconocimiento de un feo en el embarazo resultan en un porcentaje elevado de muertes para la madre y el feto. Si el médico conoce el feo, especialmente en períodos precoces del embarazo, puede tomar precauciones capaces de proteger a la madre y el feto.

Los hallazgos “incidentales” (o casuales) de feos (encontrados mientras se busca otro trastorno) muestras tumores grandes —5-11cm (2-4.5 pulgadas de diámetro). Un tumor de ese tamaño ha estado creciendo durante un número de años, probablemente causando síntomas.

La Dra. Marta Barontini de Argentina compartió sus investigaciones de 40 años en medicina pediátrica. Asevera que los feos en niños resultan en síntomas más duraderos y graves que en los adultos. Es especialmente importante el estudio genético en niños con feos porque un gran porcentaje de ellos posee un síndrome genético. La Dra. Barontini se ha mantenido en contacto con todos sus pacientes y los ha citado para screenings genéticos a medida que éstos se han perfeccionado.

El Dr. Henri Timmers, de Holanda, estudió 141 artículos en la literatura médica sobre feos durante el embarazo, que mostraron 174 casos. Solo 7% de estos había sido previamente tratado por feo, y 17% no tenía antecedentes de tensión alta. El diagnóstico inicial fue equivocado en 31% de los casos. Los riesgos para la madre crecieron en los casos incorrectamente diagnosticados. El resultado, tanto para la madre como para el feto, dependió del oportuno reconocimiento del problema y del tratamiento apropiado. La situación mejoró cuando la extracción del feo se realizó antes de las 24 semanas de embarazo, o cuando el embarazo fue monitoreado cuidadosamente hasta el parto y el feo se extrajo después. Es particularmente importante informar al médico si la paciente tiene riesgo de feo para asegurar el diagnóstico precoz y el tratamiento cuidadoso de madre y feto.

¿Cómo es posible que seis genes diferentes causen feos? El Dr. William Kaelin presentó el trabajo que publicó en la revista Cancer Cell. Mutaciones en el VHL, RET; NF1, SDHB, SDHC y SDHD pueden dar nacimiento a feocromocitoma-paraganglioma. Estas lesiones genéticas, aunque diferentes, pueden actuar disminuyendo la actividad de 2-oglutarato-dependiente-oxigenasa, SM-20/Eg1N3/PHD3, lo que resulta en la reducción de la apoptosis en la cresta neural durante el desarrollo.[3]

El Dr. Hartmut Neumann de la Universidad de Freiburg

Hay una cantidad de verificaciones y equilibrios en la célula para verificar que las células procedan adecuadamente. Si tienen malformaciones, los mecanismos naturales del cuerpo matan a la célula deforme y hacen otra. Este proceso se llama apoptosis. En el caso de los feos, células que normalmente habrían sido aniquiladas, se desarrollan t forman tumores. Los genes supracitados interfieren con el proceso normal de la apoptosis y permiten que la célula se convierta en un feo o un paraganglioma.

El mensaje más importante para pacientes con síndromes familiares causantes de feos es mantenerse en buena salud, buscar la detección precoz y hacer lo necesario para recibir un tratamiento adecuado. Leer, aprender, y ayudar a su médico a ponerse al día en el tema del feo.

Recuerda que no te puedes proteger si no sabes que estás en riesgo. Dedícate a saber si puede estar en riesgo y asume la responsabilidad de tu salud y de la de tus hijos.

Puesto que el conocimiento sobre feocromocitoma-paraganglioma es tan escaso entre la mayoría de los médicos y profesionales de la salud, quienes asistieron a la conferencia solicitaron que se anotaran las recomendaciones o nuevos métodos de tratamiento en el sitio web de PRESSOR (www.pressor.org) junto con una lista de centros con un nivel satisfactorio de experiencia en el tratamiento de feos. Esta información crecerá durante el año próximo. Las Actas formales de esta conferencia se publicarán en los Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York, prevista para octubre 2006.

Feocromocitomas y niños

Notas. Nuestros agradecimientos al profesor Stefan R. Bromstein, Universidad de Dresden, Alemania, a Debra Harlander y Jo Ann Monroe del centro de apoyo a pacientes con feocromocitoma por su ayuda en la preparación de este informe.

1.- Una reunión anterior preparó el terreno para este esfuerzo en Cold Spring Harbor, NY, en noviembre de 2003. Para ver los resultados de esa conferencia buscar en Endocrine-Related Cancer (2004) 11: 423-436
2.- El hallazgo de feos es más eficaz con un CT, RMI o MIBG. El MIBG es un procedimiento de medicina nuclear que emplea un isótopo radiactivo que es absorbido por el tejido del feocromocitoma. Antes del escáner se inyecta al paciente Meta-Yodo-Benzyl-Guanidina (MIBG) lo que permite que el feo se destaque en las imágenes de diagnóstico. Existen dos radioisótopos para este fin: 131-MIBG o 123-MIBG. El 123-MIBG es muy superior pero su vida es más corta y debe ser empleado al poco tiempo de ser preparado. A pesar de todo hay más disponibilidad por su habilidad para detectar feos y paragangliomas en cualquier escondite del organismo.
3.- S. Lee, W, Kaelin, et al., Neurona apoptosis linked to EGIN3 prolyl hydroxylase and familial pheochromocytoma genes : development culling and cancer. Cancer Cell, 2005 Aug 8; (2): 155-167. La cita es del comentario del Dr. Patrick Maxwel en el mismo número de la revista., A common pathway for genetic events leading to pheochromocytoma. Cancer Cell. 2005 Aug; 8(2): 91-3.

Tal como aparece en el VHL Forum 6:2, junio de 1998. Para reimprimir por favor póngase en contacto con la Alianza familiar VHL, info-es@vhl.org